HMO คืออะไร?

บริษัท Healthcare กำหนด

การรู้ว่าควรเลือกแผนประกันสุขภาพแบบใดอาจเป็นการตัดสินใจที่ยุ่งยาก คุณไม่เพียง แต่ต้องชั่งน้ำหนักค่าใช้จ่ายตามความต้องการด้านสุขภาพของคุณเท่านั้น แต่บางครั้งข้อกำหนดและข้อเสนอก็ทำให้เกิดความสับสน ใน ซีรีส์ Healthcare Defined เราพยายามแยกย่อยภาษาที่ซับซ้อนนี้ ในที่นี้เราจะพูดถึงแผนสุขภาพที่เรียกว่า HMO

HMO ย่อมาจากอะไร? หมายความว่ายังไง?

HMO เป็นคำย่อขององค์กรด้านการดูแลสุขภาพ เป็นแผนประกันสุขภาพประเภทหนึ่งที่กำหนดให้คุณใช้เฉพาะผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพในเครือข่ายเท่านั้น เหล่านี้คือแพทย์ (เช่นเดียวกับบริการทางการแพทย์อื่น ๆ เช่นห้องปฏิบัติการและโรงพยาบาล) ที่มีสัญญากับแผนประกันของคุณ คุณ สามารถ ไปหาผู้ให้บริการนอกเครือข่ายของคุณเพื่อขอรับบริการทางการแพทย์ แต่โดยทั่วไปแผน HMO จะไม่ครอบคลุมค่าใช้จ่ายเว้นแต่จะเป็นการดูแลในกรณีฉุกเฉิน

สิ่งสำคัญคือต้องทราบว่าหากคุณมีเหตุฉุกเฉินทางการแพทย์คุณควรไปโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุดไม่ว่า HMO ของคุณจะทำสัญญากับโรงพยาบาลดังกล่าวหรือไม่ก็ตาม ตาม health.gov แผนทั้งหมดควรช่วยให้คุณจ่ายเงินสำหรับการดูแลฉุกเฉินไม่ว่าคุณจะไปหาหมอหรือโรงพยาบาลภายในเครือข่ายผู้ให้บริการของ HMO หรือไม่ก็ตาม

HMO ทำงานเหมือนแผนประกันสุขภาพแบบดั้งเดิมที่คุณ:

• จ่ายเป็นรายเดือน พรีเมี่ยม (ค่าธรรมเนียมที่เกิดขึ้นอีกในการมีประกันสุขภาพ) และ
• ต้องจ่าย copays (กำหนดค่าธรรมเนียมที่คุณเรียกเก็บสำหรับบริการเช่นการไปพบแพทย์หรือเอ็กซ์เรย์) ค่าลดหย่อน (จำนวนเงินที่คุณต้องจ่ายเป็นประจำทุกปีก่อนที่ประกันสุขภาพของคุณจะเริ่มครอบคลุมค่าใช้จ่าย) และการประกันภัยเหรียญ (เปอร์เซ็นต์ของค่าใช้จ่ายทั้งหมดในการดูแล คุณชำระเงินหลังจากที่คุณมียอดหักลดหย่อนแล้ว)

ตาม healthinsurance.org, HMO ได้รับความนิยมมากกว่าแผนการดูแลสุขภาพอื่น ๆ ในสหรัฐอเมริกานับตั้งแต่พระราชบัญญัติการดูแลราคาไม่แพง (ACA) ของรัฐบาลกลางมีผลบังคับใช้ในปี 2014 California Office of the Patient Advocate โปรดสังเกตว่าชาวแคลิฟอร์เนียเกือบ 50% ได้รับการคุ้มครองโดย HMO

HMO ทำงานอย่างไร?

เมื่อคุณเลือก HMO สำหรับแผนประกันสุขภาพของคุณคุณต้องเลือกแพทย์ปฐมภูมิ (PCP) ภายในเครือข่ายของแผนซึ่งจะประสานงานการดูแลทางการแพทย์ทั้งหมดของคุณ (หากแพทย์ที่คุณใช้ไม่ได้อยู่ในเครือข่ายของ HMO คุณอาจต้องเลือกใหม่) แพทย์จะดูแลความต้องการด้านสุขภาพเชิงป้องกันของคุณเช่นการตรวจสุขภาพประจำปีการฉีดวัคซีนและการรักษาตามปกติ การดูแล

หากคุณมี Medicare คุณสามารถเลือกรับแผนประกันแบบ HMO ผ่านโปรแกรม Medicare Advantage (หรือที่เรียกว่า Medicare Part C) ซึ่งตรงข้ามกับ Original Medicare ซึ่งไม่ใช้เครือข่ายแพทย์

หากคุณต้องการพบผู้เชี่ยวชาญสำหรับปัญหาทางการแพทย์ตัวอย่างเช่นคุณเป็นนักวิ่งที่ฉีก ACL คุณจะต้องได้รับการอ้างอิงจาก PCP ของคุณสำหรับผู้ให้บริการในเครือข่าย หากคุณไปโดยไม่มีผู้แนะนำหรือตัดสินใจที่จะพบใครบางคน นอกเครือข่าย ในกรณีที่ไม่ฉุกเฉินคุณอาจต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายทั้งหมดของการดูแลที่แพทย์ให้คุณ นอกจากนี้ผู้หญิงสามารถไปหาสูติแพทย์ / นรีแพทย์ในเครือข่ายเพื่อดูแลก่อนคลอดและหญิงที่ดีได้โดยไม่ต้องส่งต่อและได้รับการบริการที่ครอบคลุม แต่ถึงกระนั้นคุณก็ไม่ติดขัดกับการดูแลที่คุณคิดว่าอยู่ในแผนประกันสุขภาพของคุณคุณจำเป็นต้องอ่านรายละเอียดแผนของ HMO และทำความเข้าใจว่าบริการใดบ้างที่คุณจะต้องรับผิดชอบหากคุณไม่อยู่ในเครือข่าย

ทำไมบางคนถึงเลือก HMO?

HMO เป็นรูปแบบการประกันสุขภาพที่ค่อนข้างเข้มงวดกว่าเนื่องจาก จำกัด แพทย์ที่จะจ่ายผ่านประกัน หากคุณเลือกที่จะออกจากเครือข่ายคุณอาจติดขัดในการจ่ายค่าดูแลนั้นทั้งหมด แต่ในด้านบวกเนื่องจากคุณมีข้อ จำกัด มากกว่าโดยทั่วไปคุณจะจ่ายเบี้ยประกันสุขภาพสำหรับ HMO น้อยกว่าเมื่อเทียบกับแผนสุขภาพอื่น ๆ นั่นอาจเป็นประโยชน์สำหรับคนที่มีร่างกายแข็งแรงและค่อนข้างหนุ่มสาวซึ่งโดยปกติจะเข้าถึงการดูแลสุขภาพเพื่อการดูแลเชิงป้องกันเท่านั้นเช่นการตรวจสุขภาพประจำปี นอกจากค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพที่ลดลงแล้ว Kaiser Permanente โปรดสังเกตว่าข้อดีบางประการของ HMO คือ:

• ต้นทุนต่ำกว่าสำหรับยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์และ
• มีแพทย์คนหนึ่งที่คอยรับรู้ความต้องการทางการแพทย์ของคุณและประสานงานการดูแลทั้งหมดของคุณ

เมื่อต้นทุนเป็นปัจจัยสำคัญมากกว่าความยืดหยุ่น HMO อาจเป็นตัวเลือกประกันสุขภาพที่เหมาะสมสำหรับคุณ

HMO และ PPO แตกต่างกันอย่างไร

PPO เป็นคำย่ออีกคำหนึ่งซึ่งหมายถึงองค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ แผน PPO แตกต่างจาก HMO ตรงที่อนุญาตให้คุณออกนอกเครือข่ายเพื่อดูแลโดยไม่ต้องมีการอ้างอิงและไม่ต้องจ่ายค่าใช้จ่ายเต็มจำนวนเมื่อคุณทำเช่นนั้น คุณไม่จำเป็นต้องเลือกแพทย์ดูแลหลักด้วยซ้ำ แม้ว่าคุณจะประหยัดเงินเมื่ออยู่กับผู้ให้บริการเครือข่าย แต่โดยทั่วไป PPO จะจ่ายค่าบริการดูแลนอกเครือข่ายบางส่วนที่คุณได้รับเป็นอย่างน้อย ตัวอย่างเช่น PPO ของคุณอาจจ่าย 80% ของค่ารักษาพยาบาลของคุณเมื่อคุณไปพบผู้ให้บริการในเครือข่าย (และคุณจะจ่าย 20%) แต่เมื่อคุณออกจากเครือข่ายอาจได้รับเพียง 60% ของต้นทุนทำให้คุณสามารถแยกค่าใช้จ่ายได้ 40% PPO เป็นตัวเลือกที่น่าสนใจสำหรับผู้ที่ชื่นชอบทีมแพทย์และไม่คิดที่จะจ่ายเงินเพิ่มเพื่ออิสระในการเข้าถึงเมื่อจำเป็น หากคุณมี Medicare PPOs ก็สามารถใช้ได้ภายใต้โปรแกรม Medicare Advantage

สำหรับข้อมูลเพิ่มเติมโปรดอ่านบทความของเราเกี่ยวกับ กรมธรรม์เทียบกับ PPO .