HMO เทียบกับ PPO: รู้ถึงความแตกต่างของแผนการดูแลสุขภาพ

บริษัท

การเลือกแผนประกันสุขภาพที่เหมาะสมสำหรับคุณและครอบครัวเป็นงานที่น่ากลัว ด้วยค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพที่เพิ่มสูงขึ้นการหาแผนราคาไม่แพงและแผนที่ให้การดูแลที่ดีที่สุดอาจเป็นเรื่องยาก ขั้นตอนแรกในการตัดสินใจคือการทำความเข้าใจว่าแต่ละแผนทำงานอย่างไร ในบทความนี้เราจะเปรียบเทียบแผนยอดนิยม 2 ประเภทคือ HMO เทียบกับ PPO และดูคุณสมบัติของแต่ละแผน

HMO คืออะไร?

อันHMO ซึ่งย่อมาจาก Health Maintenance Organization เป็นแผนสุขภาพประเภทหนึ่งที่มักใช้แพทย์ปฐมภูมิ (PCPs) เพื่อช่วยประสานงานการดูแลผู้ป่วย พวกเขาใช้เครือข่ายแพทย์โรงพยาบาลและผู้ให้บริการด้านสุขภาพอื่น ๆ เมื่อคุณเลือกแผน HMO คุณจะเลือก PCP จากเครือข่ายของพวกเขา PCP ของคุณมักจะประสานงานบริการทางการแพทย์ที่คุณต้องการโดยให้การอ้างอิงสำหรับการทดสอบและการเยี่ยมชมผู้เชี่ยวชาญด้านเครือข่ายและโดยทั่วไปจะได้รับรายงานและผลการทดสอบ โดยปกติจะไม่ครอบคลุมการดูแลนอกเครือข่ายยกเว้นในกรณีฉุกเฉิน

PPO คืออะไร?

PPO ซึ่งย่อมาจาก Preferred Provider Organization เป็นแผนสุขภาพประเภทหนึ่งที่มีเครือข่ายแพทย์โรงพยาบาลและผู้ให้บริการด้านสุขภาพอื่น ๆ อย่างไรก็ตามพวกเขามีความยืดหยุ่นมากขึ้นเมื่อต้องการการดูแล พวกเขาจ่ายค่าดูแลสำหรับบริการดูแลสุขภาพนอกเครือข่าย แต่โดยปกติแล้วพวกเขาจะทำในอัตราที่ต่ำกว่าและผู้เอาประกันภัยอาจต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายส่วนหนึ่งทั้งหมด โดยทั่วไปคุณไม่จำเป็นต้องมีการอ้างอิงเพื่อพบผู้เชี่ยวชาญ

HMO กับ PPO: อะไรคือความแตกต่าง?

นอกเหนือจากความแตกต่างในเครือข่ายและนอกเครือข่ายที่เกี่ยวข้องกับ HMO และ PPO แล้วยังมีคุณสมบัติที่แตกต่างกันที่เกี่ยวข้องกับ บริษัท ประกันสุขภาพแต่ละแห่ง ต่อไปนี้จะเปรียบเทียบคุณสมบัติบางอย่าง

PPO มีเครือข่ายผู้ให้บริการขนาดใหญ่

ทั้ง HMO และ PPO มีเครือข่ายแพทย์โรงพยาบาลและผู้ให้บริการด้านสุขภาพอื่น ๆ ค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าของคุณจะน้อยลงเมื่อคุณใช้ผู้ให้บริการทางการแพทย์ในเครือข่ายนี้

โดยทั่วไป HMO จะต้องให้คุณเลือกผู้ให้บริการดูแลหลักจากไดเรกทอรีเครือข่าย นี่มักเป็นข้อเสียเปรียบที่สุดของแผนนั่นคือคุณมักถูก จำกัด จำนวนผู้ให้บริการ นอกจากนี้คุณจะต้องเห็น PCP ก่อนที่จะพบผู้เชี่ยวชาญ ข้อยกเว้นทั่วไปประการหนึ่งสำหรับข้อกำหนดในการส่งต่อคือการดูแลทางนรีเวช / สูตินรีเวช คุณไม่จำเป็นต้องมีการอ้างอิงเพื่อไปพบแพทย์เหล่านี้ แต่พวกเขายังต้องอยู่ในเครือข่ายผู้ให้บริการของคุณ

แผน PPO มีข้อ จำกัด น้อยกว่าในเครือข่ายผู้ให้บริการ คุณมีความยืดหยุ่นมากขึ้นและเครือข่าย PPO มักมีขนาดใหญ่กว่า HMO หลายคนไม่ต้องการให้คุณเลือกแพทย์ดูแลหลักเมื่อคุณสมัครแผนและพวกเขาจะจ่ายเงินให้ การดูแลนอกเครือข่าย โดยปกติจะมีอัตรา copay หรือ coinsurance ที่สูงกว่า โดยทั่วไปจะมีระดับผู้ให้บริการโดยระดับที่ 1 เป็นผู้ให้บริการในเครือข่ายของคุณระดับที่ 2 จ่ายในจำนวนที่น้อยกว่า (และมีต้นทุนผู้บริโภคที่สูงขึ้น) และระดับ 3 จ่ายในอัตราที่ต่ำที่สุด (และมีต้นทุนผู้บริโภคสูงสุด)

HMO มีต้นทุนที่ต่ำกว่าในกระเป๋า

ในการกำหนดค่าประกันสุขภาพโดยรวมของคุณคุณจะต้องรวมค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าด้วย ซึ่งรวมถึงเบี้ยประกันภัยการหักเงินการประกันภัยเหรียญและการชำระเงินร่วม

พรีเมียม

ถึง พรีเมี่ยม คือจำนวนเงินที่คุณกำหนดต่อเดือนเพื่อทำประกันสุขภาพไม่ว่าคุณจะใช้เงินในเดือนนั้นก็ตาม แผนพรีเมี่ยมต่ำมักจะมีค่าลดหย่อนที่สูงกว่าและในทางกลับกัน หากคุณมีประกันสุขภาพผ่านนายจ้างของคุณเงินจำนวนนี้อาจถูกหักออกจากเช็คเงินเดือนของคุณและจ่ายให้กับผู้ให้บริการประกัน

HMO มักจะมีเบี้ยประกันภัยต่ำกว่า PPOs แต่ความแตกต่างอาจไม่มีนัยสำคัญ

หักลดหย่อนได้

ค่าลดหย่อนประจำปี เป็นจำนวนเงินที่คุณต้องใช้จ่ายจากค่ารักษาพยาบาลที่ครอบคลุมก่อนที่ บริษัท ประกันภัยจะจ่ายค่าสินไหมทดแทน คุณอาจมีการหักลดหย่อนแยกต่างหากสำหรับส่วนทางการแพทย์และส่วนใบสั่งยาของแผนของคุณ การหักลดหย่อนสามารถอยู่ในส่วนหนึ่งของแผนเช่นการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลหรือใบสั่งยาซึ่งคุณต้องพึงพอใจก่อนที่จะจ่ายค่าสินไหมทดแทนใด ๆ

โดยทั่วไป HMO จะมีค่าลดหย่อนต่ำกว่าแผนประเภทอื่น ๆ รวมถึง PPO HMO บางแห่งไม่มีการหักลดหย่อนใด ๆ

การประกันภัยเหรียญ

การประกันภัยเหรียญ คือเปอร์เซ็นต์ของค่ารักษาพยาบาลที่คุณต้องรับผิดชอบในการจ่ายหลังจากที่คุณมียอดหักลดหย่อนแล้ว ตัวอย่างเช่นหากคุณมีประกันเหรียญ 20% และได้รับใบเรียกเก็บเงินจากแพทย์เป็นเงิน 1,000 ดอลลาร์คุณต้องรับผิดชอบ 200 ดอลลาร์และ บริษัท ประกันจะจ่ายส่วนที่เหลือให้

HMO มักจะไม่มีการประกันภัยเหรียญ

Copay

copayment หรือ copay , คือจำนวนเงินที่คุณต้องจ่ายเมื่อพบแพทย์หรือได้รับใบสั่งยา มักจะแตกต่างกันไปตามบริการด้านการดูแลสุขภาพ ตัวอย่างเช่นเมื่อไปพบแพทย์ผู้ดูแลหลัก copay ของคุณอาจเป็น $ 20 $ 40 สำหรับผู้เชี่ยวชาญ หรือ $ 250 สำหรับการเยี่ยมชมห้องฉุกเฉิน ยาตามใบสั่งแพทย์มักจะเรียงลำดับตามยาสามัญและยาแบรนด์เนม

โดยทั่วไป HMO ต้องใช้ copays สำหรับการดูแลที่ไม่ป้องกันและ PPO ต้องใช้ copays สำหรับบริการส่วนใหญ่ หมายเหตุ: Copays จะไม่นำไปใช้กับการหักลดหย่อนประจำปี

สูงสุดไม่เกินกระเป๋า

นอกจากนี้คุณควรตระหนักถึงแผนของ สูงสุดไม่เกินกระเป๋า . หากคุณมียอดถึงจำนวนนี้ในหนึ่งปี บริษัท ประกันภัยจะจ่ายค่าบริการที่ครอบคลุมให้คุณ 100% ในช่วงเวลาที่เหลือของปีปฏิทินนั้น

แผนตลาดกลางทั้งหมดมีขีด จำกัด แบบไม่ต้องพกพา สำหรับปี 2020 ขีด จำกัด เงินนอกกระเป๋าคือ 8,150 ดอลลาร์สำหรับบุคคลทั่วไปและ 16,300 ดอลลาร์สำหรับครอบครัว

สรุป: HMO กับ PPO
	HMO	ปภ
ค่าใช้จ่าย	เบี้ยประกันภัยขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายประการเช่นคุณอาศัยอยู่ที่ไหนอายุของคุณและคุณมีแผนสำหรับครอบครัวหรือไม่ โดยทั่วไปค่าพรีเมี่ยม HMO จะต่ำกว่าแผนอื่น ๆ (เช่น PPO) ซึ่งให้ความยืดหยุ่นมากกว่า นอกจากนี้คุณอาจจ่ายเงินน้อยลงสำหรับค่าลดหย่อน copays และใบสั่งยากับ HMO	เบี้ยประกัน PPO สูงกว่า HMO คุณมักจะจ่ายเงินมากขึ้นสำหรับค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าเช่นค่าลดหย่อนและเงินสมทบ
เครือข่าย	คุณต้องอยู่ในผู้ให้บริการเครือข่ายเพื่อประหยัดค่าใช้จ่าย	คุณมีความยืดหยุ่นในการออกนอกเครือข่ายและยังคงได้รับค่ารักษาพยาบาลที่ครอบคลุม
ผู้อ้างอิง	คุณจะต้องมีการอ้างอิงเพื่อไปพบแพทย์ที่ไม่ใช่แพทย์ดูแลหลักของคุณ	คุณไม่จำเป็นต้องส่งต่อเพื่อไปพบแพทย์ / ผู้เชี่ยวชาญอื่น ๆ

และกรมธรรม์ดีกว่า PPO?

จากความยืดหยุ่นใน PPO หลายคนเลือกแผนประเภทนี้ สี่สิบสี่เปอร์เซ็นต์ของพนักงานที่ลงทะเบียนใน PPO และ 19% ลงทะเบียนใน HMO ตาม การสำรวจสุขภาพนายจ้างปี 2019 . แต่คำถามที่ดีกว่าคือแผนแบบไหนดีที่สุดสำหรับฉัน ทั้ง PPOs และ HMO มีข้อดีและข้อเสีย สิ่งที่ดีที่สุดสำหรับคุณขึ้นอยู่กับความต้องการด้านการดูแลสุขภาพของคุณและครอบครัวของคุณ

โดยทั่วไป HMO อาจเหมาะสมหากต้นทุนที่ต่ำกว่ามีความสำคัญที่สุดและคุณไม่จำเป็นต้องใช้ PCP เพื่อจัดการการดูแลของคุณ อย่างไรก็ตามคุณควรตรวจสอบบริการเครือข่ายของแผนก่อนเนื่องจากบางบริการอาจมีข้อ จำกัด ค่อนข้างมาก PPO อาจจะดีกว่าถ้าคุณมีแพทย์หรือทีมแพทย์ที่ต้องการรักษาอยู่แล้ว แต่ไม่ได้อยู่ในเครือข่ายแผนของคุณ

คำถามที่ควรถามเมื่อพิจารณาแผน HMO ได้แก่ :

• แพทย์ของฉันอยู่ในเครือข่าย HMO หรือไม่ ถ้าไม่ฉันยินดีที่จะเปลี่ยนผู้ให้บริการหรือไม่?
• เบี้ยประกันภัยต่อเดือนมีค่าใช้จ่ายเท่าไร?
• copay มีค่าใช้จ่ายอะไรบ้าง?
• ฉันและครอบครัวไปหาหมอบ่อยแค่ไหน? ในปีปกติค่าใช้จ่ายของฉันจะเป็นเท่าไหร่?
• ใครในครอบครัวของฉันมีภาวะสุขภาพที่รุนแรงหรือต้องการการดูแลทางการแพทย์อย่างกว้างขวางหรือไม่?
• ฉันยินดีรับการอ้างอิงเมื่อฉันพบผู้ให้บริการทางการแพทย์นอกเหนือจาก PCP ของฉันหรือไม่?

คำถามที่ควรถามเมื่อพิจารณาแผน PPO ได้แก่ :

• แพทย์ของฉันอยู่ในเครือข่ายของแผนหรือไม่ ถ้าไม่ฉันยินดีที่จะจ่ายค่าประกันเหรียญที่สูงขึ้นหรือไม่?
• มีการหักลดหย่อนสำหรับการดูแลนอกเครือข่ายหรือไม่?
• เบี้ยประกันภัยต่อเดือนมีค่าใช้จ่ายเท่าไร?
• การไปพบแพทย์โดยทั่วไปจะมีค่าใช้จ่ายเท่าใดตามอัตราการประกันเหรียญ
• ฉันสามารถประมาณค่าใช้จ่ายนอกกระเป๋าประจำปีได้หรือไม่?
• มีใครบางคนในครอบครัวของฉันที่มีอาการป่วยที่ได้รับการดูแลอย่างดีที่สุดจากผู้ให้บริการทางการแพทย์นอกระดับ 1 หรือเราไม่สามารถดูได้ว่าเราได้ลงทะเบียนใน HMO แล้ว

อะไรแพงกว่ากัน: HMO เทียบกับ PPO?

โดยปกติ HMO จะมีเบี้ยประกันรายเดือนต่ำกว่า PPO แต่ความแตกต่างนั้นไม่สำคัญเสมอไป ตารางต่อไปนี้แสดงการเปรียบเทียบเบี้ยประกันเฉลี่ยรายเดือนและรายปีสำหรับการประกันสุขภาพที่นายจ้างเสนอในปี 2562 ตาม แบบสำรวจการดูแลสุขภาพของนายจ้าง Kaiser Permanente สำหรับปี 2019 .

	HMO	ปภ
เบี้ยประกันภัยรายเดือน (เดี่ยว)	$ 603	$ 640
เบี้ยประกันภัยรายเดือน (ครอบครัว)	1,725 ​​เหรียญ	$ 1,807
เบี้ยประกันภัยรายปี (รายเดียว)	$ 7,238	$ 7,675
เบี้ยประกันภัยรายปี (ครอบครัว)	$ 20,697	$ 21,683

แผนภูมินี้อ้างอิงจากค่าเฉลี่ยทั่วประเทศและไม่รวมถึงสิ่งที่นายจ้างของคุณมีส่วนช่วย การหักเงินเดือนจริงของคุณอาจแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญสำหรับแผนแต่ละประเภท แผนกทรัพยากรบุคคลของคุณสามารถให้ข้อมูลแก่คุณตามแผนงานที่เสนอและผลงานของ บริษัท

ทั้ง Medicare และ บริษัท ประกันภัยส่วนใหญ่เสนอทั้ง HMOs และ PPOs หากคุณพบผู้ให้บริการทางการแพทย์ที่ไม่ใช่แบบดั้งเดิมให้ตรวจสอบว่าแผนดังกล่าวครอบคลุมบริการเหล่านี้หรือไม่ ผู้ให้บริการทางการแพทย์ที่ไม่ใช่แผนโบราณ ได้แก่ หมอนวดหมอฝังเข็มนักนวดกดจุดและนักนวดบำบัด พิจารณาการยกเว้นอย่างรอบคอบและคำนวณค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพในช่วงปีปกติเพื่อช่วยในการพิจารณาว่าข้อใดเหมาะสมกับคุณ

พร้อมที่จะลงทะเบียนแล้วหรือยัง?

หากคุณไม่มีประกันจากนายจ้างคุณต้องเริ่มต้นที่ health.gov และดูว่ามีตัวเลือกอะไรบ้างในพื้นที่ของคุณ Matt Woodley ผู้ก่อตั้งอธิบาย creditinformative.com . คุณสามารถเปรียบเทียบตัวเลือกต่างๆได้ซึ่งรวมถึงแผน HMO, PPOs, EPO [องค์กรผู้ให้บริการพิเศษ] และ POS [Point of Service] คุณควรทบทวนสรุปผลประโยชน์สำหรับแต่ละแผนและอ้างอิงโยงกับความต้องการทางการแพทย์ของคุณและครอบครัวของคุณ สำหรับผู้ที่มีเครือข่ายคุณสามารถตรวจสอบได้ว่าแพทย์หลักของคุณอยู่ในรายชื่อและหากไม่เป็นเช่นนั้นให้ยกเลิกแผนนั้นหากคุณไม่ต้องการเปลี่ยนแพทย์

ไม่ว่าคุณจะเลือกแผนประเภทใดก่อนจ่ายเงินตามใบสั่งแพทย์ให้ตรวจสอบ SingleCare เพื่อดูราคาท้องถิ่นและคูปอง เมื่อคุณใช้ SingleCare ยาของคุณอาจเป็น ต่ำกว่าที่คุณจะจ่ายด้วยการประกันภัย .